青岛市第三人民医院患者病情告知制度

 青岛市第三人民医院患者病情告知制度

(一)告知基本要求

l、告知人由本院有关职能部门和科主任、主诊医师、主治医生、责任护士及有关人员担当。

2、告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。

3、告知人在履行告知义务时,应注意采取合适的方式,避免对患者产生不利后果,并注意保护患者的隐私。

4、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人)。

5、患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时,患者必须签署《委托书》。

6、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况,对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、可能的预后,若不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。

7、如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字,则不得实施相关医疗措施(抢救情况除外)。

8、住院病人所有的知情同意书保存在病历中,门诊病人的知情同意书一式一份,由执行科室保存。在实施有关操作前,操作人员必须核验知情同意书。

9、如果患方拒绝在病危(重)尸检等特殊情况的告知书上签名时,应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等)有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知,将时间、地点、告知对象等情况作书面记录,并由医护人员联合签名。

(二)病情告知

1、门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。

2、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况,由主诊医师或主治医生口头告知。门诊入院的病人在入院三天内告知。

3、有新的阳性体征、检查、检验结果发现,需修改诊疗计划,由主诊医师或主治医生在三天内口头告知。

4、病情危重或病情明显加重者,病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医生在两个小时内告知,并由告知对象在病历相关记录处签字。

5、危重病人因检查、治疗需要搬动时,须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险,并由告知对象在病历相关记录处签字。

(三)有创诊治措施告知

1、有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施,包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。

2、告之内容包括:操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。

3、一次住院期间,病人为同一目的需反复进行肝穿、胸穿等检查时,只需在第一次检查前告知相关风险(当穿刺目的、方式变更时,须重新告知)。

4、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时,医务人员必须将相关新情况告知被告知对象,并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

5、当出现危及患者生命安全的新情况,必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时,在告知的同时不应当停止抢救措施。

(四)无创诊治措施告知

1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施,包括药物治疗及各种物理治疗等。

2、使用有明显毒副作用、过敏反应,可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。

①能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤,并在门诊病历或住院病程记录中作记载。

②于药典规定要做皮肤过敏试验的药物,应当详细询问患者的药物过敏史,并在病历中做记录。

③在给门诊或出院患者配药时,所配发药物必须附药物说明书,禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物(中药汤剂除外)。

④它可能引起不良后果的情况。

3、放射治疗,须在治疗前告知。

4、输血等血制品治疗,须在使用前告知。

5、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

(五)特殊情况的告知
l、18周岁以下的未成年患者,应当直接告知患者的监护人。

2、神志清楚的18周岁及以上患者,可以直接告知患者本人,也可以告知患者书面授权委托的告知对象。

3、患恶性肿瘤等疾病的患者病情,告知患者本人可能产生不利后果,应当告知患者书面授权委托的告知对象。

4、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者,应当告知患者的监护人或近亲属,并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。

5、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品,须在使用前告知。

6、新技术、新疗法、新药临床实验等,须在使用前告知。

7、患者死亡、死因不清,需做尸检时,须在患者死亡后六小时内告知,告知内容为:尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。

8、发现患者有精神异常。自杀倾向等特殊情况时,应及时告知家属监护责任等情况。